Det er ikke dekning for å fastslå at standar­di­serte tobakks­pak­ninger virker

Både før og etter at Norge innførte standardiserte tobakksinnpakninger, har debatten mellom tobakkindustrien og blant andre helseminister Bent Høie, rast. Lovforslaget ble vedtatt i Stortinget i desember 2016, og de nøytrale pakningene skal innføres på både snus og røyk i en overgangsperiode mellom 1. juli 2017 og 1. juli 2018.

I slutten av september møttes snusprodusenten Swedish Match og den norske stat i Oslo byfogdembete. Swedish Match har saksøkt staten på grunn av lovendringen og byfogdembetet har nå avgitt en midlertidig forføyning som avgjorde om snusprodusenten kunne få vente med å endre innpakningen i påvente av at søksmålet skal opp i retten. Begjæringen til Swedish Match ble ikke tatt til følge, ifølge kjennelsen.

De siste månedene har Høie og kommunikasjonsdirektør Patrik Hildringsson i Swedish Match diskutert lovendringen i innlegg og saker hos TV2.no. Hildringsson argumenterer med at snus ikke er like farlig som røyk, og mener dermed at reguleringen «ikke står i proposisjon til skaderisikoen». I forbindelse med rettssaken skrev helseminister Bent Høie og generalsekretær i Kreftforeningen, Anne Lise Ryel, et innlegg med tittelen «Vi vil ikke at neste generasjon skal lokkes inn i snusavhengighet». Der fremmet de denne påstanden:

Norge er i front på tobakksforebygging. Det skal vi fortsette å være. Standardiserte innpakninger tar dette et skritt videre, og vi vet det virker. Vi vet det er nødvendig for å nå målet om en tobakksfri generasjon.

Det er Høie og Ryels påstand om at standardiserte innpakninger virker vi skal se nærmere på i denne faktasjekken. Stemmer det at standardiserte innpakninger fører til at færre bruker tobakk, færre starter med tobakk eller at folk bruker mindre tobakk? Faktisk.no tar kontakt med Helse- og omsorgsdepartementet (HOD) og Kreftforeningen for å høre hva som ligger til grunn for påstanden. Departementet svarer på vegne av begge og oversender en e-post med en rekke dokumenter.

Flere studier, få entydige konklusjoner

Departementet viser til flere kunnskapsoppsummeringer som de hevder at underbygger deres påstand.

De trekker blant annet frem en kunnskapsoppsummering av den veldedige organisasjonen Cancer Council Victoria fra 2011. Her konkluderes det med at standardiserte tobakkspakninger kan øke effektiviteten av helseadvarsler på pakkene, at de kan fjerne misforståelser om de relative helsefarene ved ulike merker, og at de kan redusere appellen til røyking.

Om dette faktisk vil føre til færre solgte sigaretter, konkluderes det ikke med.

Dette er også et fellestrekk for en rekke av studiene som trekkes frem i kunnskapsoppsummeringene. De viser hvordan holdninger til sigarettpakker endres som følge av standardiserte pakker, men presenterer ikke bevis for at dette vil redusere røykingen.

HOD viser også til en uavhengig gjennomgang foretatt av Sir Cyril Chantler på oppdrag fra det britiske helsedepartementet. Her er konklusjonen at forskning ikke kan slå fast at standardiserte tobakkspakninger vil redusere konsumet av røyk.

Kan endre holdninger

Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS), som nå er en del av Folkehelseinstituttet (FHI), har også foretatt kunnskapsoppsummeringer.

I en SIRUS-oppsummering fra oktober 2015 står det at standardiserte innpakninger kan ha effekt på holdninger til røyking, og at de ser ut til å kunne påvirke «slutterelaterte kognisjoner» og slutteforsøk. Men heller ikke her konkluderes det med at tiltaket fører til mindre røyking.

I en SIRUS-oppsummering fra februar 2015 er konklusjonen at forskningen på standardiserte pakninger støtter opp under antagelsen om at den vil kunne endre oppfatninger og holdninger, som i sin tur vil bidra til nedgang i røyking.

I kjennelsen fra Oslo byfogdembete vises det blant annet til anbefalinger fra Verdens helseorganisasjon (WHO). Organisasjonen publiserte i 2016 en rapport som omhandler bevis, design og implementering:

Oppsummeringsvis finnes en stor del empirisk bevis i form av resultater fra eksperimenter, undersøkelser og fokusgruppestudier som gir et evidensgrunnlag for innføring av standardiserte pakninger. Disse empiriske bevisene tyder på at standardiserte pakninger gjør helseadvarsler, restriksjoner på tobakksreklame, markedsføring og sponsing, samt restriksjoner på villedende tobakksemballasje mer effektive. Dette evidensgrunnlaget har man stolt på og det støttes av gjennomganger utført av eksperter i Australia, Irland og i Storbritannia. Tidlig bevis fra Australia, der standardiserte pakninger er innført, er i samsvar med konklusjonen om at standardiserte pakninger er et effektivt folkehelseinngrep.

Røykere i Australia

Liknende påstander om nøytrale pakker har blitt fremmet tidligere. I juni publiserte VG Partnerstudio, som leverer annonsørinnhold til VG.no, i samarbeid med Helsedirektoratet, en annonse der de tok til orde for at standardiserte pakninger har «stor effekt i Australia». På egne nettsider skriver Helsedirektoratet at man har «gode erfaringer fra Australia», som innførte standardiserte røykpakker i 2012:

En omfattende kunnskapsoppsummering fra det australske helsedepartementet konkluderer med at innføringen av standardisert innpakning har hatt ønsket effekt.

Faktisk.no har tidligere vært i kontakt med Helsedirektoratet angående effekten standardiserte innpakninger har hatt i Australia. Helsedirektoratet skriver at det anslås at 25 prosent av nedgangen i røyking i Australia er en direkte effekt av tiltaket:

Ifølge den australske evalueringen betyr det at 118 000 færre australiere røyker som et direkte resultat av reklamefrie røykpakker, og da er det tatt høyde for andre faktorer som skatte- og avgiftsøkninger i samme periode.

Tallene Helsedirektoratet opererer med er hentet fra en rapport publisert av det australske helsedepartementet. Helsedirektoratet viser til side 36 i rapporten. Der står det at andelen røykere i Australia etter 2012 hadde ligget på 17,77 prosent dersom standardiserte pakker ikke hadde blitt innført. I dag ligger andelen imidlertid på 17,21 prosent, noe som er en nedgang på 0,56 prosentpoeng, hvis anslaget om 17,77 prosent røykere uten innføringen av pakkene stemmer.

«Kan gi en indikasjon»

Det australske helsedepartementet hentet i fjor inn Dr. Tasneem Chipty fra Analysis Group for å analysere tall fra Roy Morgan Research fra 1. januar 2001 og frem til 30. september 2015. Målet var å finne ut om innføringen av de standardiserte pakkene i 2012 har hatt noen effekt.

I den australske rapporten står det imidlertid at pakkene er noe som må måles på lang sikt og at man ikke forventer å oppleve full effekt så kort tid etter innføringen:

Figuren under viser utbredelsen av røyking per måned, basert på Roy Morgan-tall, med to ulike trendlinjer for før og etter innføringen av endringer på pakkene i 2012. Grafen viser den helhetlige nedgangen i utbredelse av røyking i Australia i løpet av de siste 15 årene, og kan gi en indikasjon på at «nedgangen i utbredelse har akselerert de siste årene».

Faktisk.no har forsøkt å få oversendt tallene fra Roy Morgan Research, men har foreløpig ikke lykkes.

Ifølge Helsedirektoratet i Norge lå røykeandelen i Australia i 2012 på omtrent samme nivå som røykeandelen i Norge gjør i dag. SSBs statistikk fra januar i år viser at 12 prosent av alle mellom 16 og 74 år røykte daglig i Norge i 2016. I den australske rapporten står det at i gjennomsnitt 19,4 prosent av befolkningen røyket de siste 34 månedene før de nye pakkene ble innført i 2012:

Gjennomsnittlig utbredelse av røyking i perioden etter innføring var 17,2 prosent. Dette er totalt sett en nedgang i gjennomsnittlig utbredelse på 2,2 prosentpoeng. Ifølge Dr. Chipty «bør innføringen av nye pakker i 2012 krediteres for rundt 0,55 prosentpoeng (eller rundt 25 prosent)» av nedgangen på 2,2 prosentpoeng.

Avdelingsdirektør Jakob Linhave i Helsedirektoratet sier følgende:

Dersom tallene fra Australia er overførbare til Norge, kan vi med et forsiktig estimat si at standardiserte pakninger vil føre til om lag 14 000 færre røykere i løpet av den kommende treårsperioden. Det virker kanskje som et lite tall, men gitt at opp mot to av tre røykere forventes å dø av sykdommer forårsaket av tobakksbruk, er mye lidelse og sorg spart.

Tallet 14 000 stammer fra en beregning gjort for Helsedirektoratet av en forsker ved Folkehelseinstituttet. Utregningen omhandler prosentvis nedgang og legger til grunn at Norge ville hatt det samme nivået på røyking som i Australia.

Anslår at over 500 000 nordmenn røyker hver dag

Når Faktisk.no tar kontakt med SSB for å høre hvilket tall de har regnet prosentandel daglige røykere ut fra, svarer de at de ikke beregner slike tall, men at Helsedirektoratet har foretatt en beregning. På Helsedirektoratets sider står dette:

Rundt 12 prosent av befolkningen mellom 16 og 74 år røykte daglig i 2016. Dette viser tall fra Statistisk sentralbyrå (SSB). Det er like mange kvinner som menn som røyker daglig. I tillegg til dem som sier de røyker daglig, er det rundt 9 prosent som røyker av og til. Omregnet til antall kan man anslå at om lag 510 000 personer røyker hver dag og 390 000 av og til - til sammen i underkant av 1 million mennesker.

Når Faktisk.no forsøker å gjøre samme utregning som Helsedirektoratet, kommer vi frem til andre tall. Dersom man tar utgangspunkt i folketall 16-74 år per 31. desember 2016/1. januar 2017, som lå på mellom 3,8 og 3,9 millioner mennesker (vi regner her ut fra 3,9 millioner), finner man at:

1. 468 000 mennesker røykte daglig.
2. 351 000 røykte av og til.
3. Dette er totalt 819 000 personer.

På spørsmål om hvordan Helsedirektoratet har beregnet sine tall, er svaret:

For å estimere omtrent hvor mange mennesker det tilsvarer, er det tatt utgangspunkt i befolkningen i alderen 15+ år.

Helsedirektoratet har altså ikke beregnet antall røykere ut fra aldersgruppen som har deltatt i SSBs reise- og ferieundersøkelse, som altså er et utvalg mennesker mellom 16 og 74 år, men en lagt bredere aldersgruppe. I tillegg skriver Helsedirektoratet:

Helt eksakt kan man ikke beregne antall røykere i Norge. Dels knyttes det usikkerhet rundt tallet 12 % (pga f.eks. evt. skjevheter i utvalget, at folk underestimerer eget forbruk eller rett og slett ikke svarer sant). Dessuten vil antall røykere i befolkningen som er over 74 år (og utenfor SSBs undersøkelse) også bli beregnet ut fra 12 % røykeandel selv om det der egentlig er lavere (andel røykere er ikke like stor i alle aldersgrupper, den er lavest blant de yngste og eldste). Men siden vi forsøker å vise omtrent hvor mange som røyker i landet, og ikke bare i en spesifikk aldersgruppe, valgte vi å inkludere også røykere over 74 år i beregningene.

Usikre resultater

Den estimerte nedgangen på 14 000 røykere i Norge er beregnet av Folkehelseinstituttet (FHI). I ettertid har FHI publisert en oversikt fra et Cochrane-samarbeid. Cochrane er en ikke-kommersiell organisasjon som systematiserer forskningsresultater - i dette tilfellet «forskning om effekt av å innføre standardiserte tobakkspakker for hele befolkningen». Under «resultatene viser at», finnes disse to punktene:

• Innføring av standardiserte tobakkspakker fører muligens til at færre personer røyker (liten tillit til resultatet).
• Innføring av standardiserte tobakkspakker fører muligens til at flere personer forsøker å slutte (liten tillit til resultatet).

Tallene som beskriver hvor mange færre røykere det blir er usikre. Vi vet ikke om de som røyker endrer forbruket sitt av tobakk. Det mest konsekvente funnet fra eksperimenter var at folk vurderer standardiserte tobakkspakker som mindre tiltalende sammenlignet med pakker med merkevaredesign.

Videre presenteres denne tabellen:

Forfatterne av Cochrane-oversikten så på 51 studier med til sammen 800 000 personer fra «den vanlige befolkningen.» Oppsummeringsvis skriver de:

Hovedfunnet er at det beste estimatet på effekten av standardiserte tobakkspakker er 0,5 prosentpoeng nedgang i andelen røykere etter ett år. Dette tallet er usikkert, men kan indikere forventet effekt i Norge. SSB anslår at om lag 12 % av alle voksne nordmenn, det vil si 510 000 personer, røyker hver dag. 'Standardiserte tobakkspakker kan derfor gi omtrent 21 000 færre røykere etter ett år.

Situasjonen i Australia

Australia innførte standariserte røykpakker i 2012. Samme år ble helseadvarslene på røykpakkene «oppdatert og utvidet», ifølge det australske helsedepartementet. Formålet med den nye informasjonsstandarden for helseadvarsler var blant annet å oppmuntre folk til å slutte å bruke tobakksprodukter, samt å motvirke at folk starter å røyke.

1. desember 2013 implementerte australske myndigheter en avgiftsøkning på tobakk på 12,5 prosent. Denne ble fulgt opp med ytterligere 12,5 prosents økning i både 2014, 2015 og 2016. I forbindelse med 2016-17-budsjettet har myndighetene publisert en artikkel om økning i tobakksavgift. Der står det:

I budsjettet regnes det med en årlig økning i tobakksavgiften og avgift som tilsvarer tollavgift på 12,5 prosent den 1. september hvert år fra 2017 til 2020. Økningene vil øke forbrukeravgiften på en sigarett med rundt 69 prosent av gjennomsnittsprisen for en sigarett, noe som er nær Verdens helseorganisasjons (WHO) anbefaling på 70 prosent.

I tillegg til den årlige avgiftsøkningen på 12,5 prosent, øker også avgiften på tobakk i mars og september basert på gjennomsnittlig ordinær timelønn. Dette gir følgende priser:

• 0,6 australske dollar (AUD) per sigarett fra 1. mars 2017 og 0,7 AUD per sigarett fra 1. september 2017. Dette tilsvarer henholdsvis 3,8 og 4,4 norske kroner.
• 772 AUD per kilo tobakk fra 1. mars 2017 og 901 AUD fra 1. september 2017. Dette tilsvarer henholdsvis 4843 og 5652 norske kroner.

Ifølge det australske nyhetsnettstedet News.com.au økte prisen på en pakke med 30 Winfield Blues fra 32,5 australske dollar til 35,2 australske dollar 1. september i år, noe som tilsvarer rundt 220 norske kroner.

Ingen signifikant nedgang

28. september 2017 publiserte Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) detaljerte funn fra «National Drug Strategy Household Survey 2016», gjennomført av Ray Morgan Research.

Responsraten var på 51,1 prosent og totalt 23 772 svarte på undersøkelsen. Av rapporten fremkommer det at andelen som røyker daglig er «halvert siden 1991, men ingen signifikant nedgang mellom 2013 og 2016».

Andelen som røykte daglig i 1991 var 24 prosent. I 2013 lå andelen på 12,8 prosent og i 2016 var den 12,2 prosent. Samtidig viser undersøkelsen at det har vært en økning i gjennomsnittsalder blant førstegangsrøykerne: I 2001 var gjennomsnittsalderen 14,2 år, i 2013 var det 15,9 år og i 2016 var det 16,3 år.

— Finnes ikke vitenskapelig grunnlag

Forsker Torleif Halkjelsvik ved Folkehelseinstituttet (FHI) har forsket på nøytrale snuspakninger og er involvert i evalueringen som skal måle effekten av standardiserte tobakkspakninger i Norge. Halkjelsvik har også forsket på nøytrale snusbokser. I en foreløpig rapport finner han at nøytrale snuspakker uten helseadvarsel ikke ble vurdert som mindre attraktive enn de originale pakkene, men at det var en tendens til at nøytrale pakker med helseadvarsel ble vurdert som mindre attraktive enn originale pakker.

Australia innførte nøytrale sigarettpakker i 2012, men det er vanskelig å trekke konklusjoner basert på tallmaterialet derfra, ifølge Halkjelsvik.

Tallene fra Australia er usikre, og de er vanskelige å tolke i utgangspunktet. Det ble foretatt en avgiftsendring der, kort tid etter at pakkene ble endret, som gjør tolkningen vanskeligere.

Samtidig ble det også innført større grafiske helseadvarsler på sigarettpakkene i Australia. Slike vil ikke komme til Norge med det første, grunnet forsinkelser i arbeidet med EUs tobakksdirektiv. Advarslene vil imidlertid komme på pakkene på et senere tidspunkt, opplyser forskeren.

I tillegg til at dataene er vanskelige å tolke, er forskningen på feltet preget av sterke motpoler. Forskning finansiert av tobakkselskapene representerer den ene siden, mens forskning finansiert av antirøyke-organisasjoner og myndighetene utgjør den andre. Begge sidene har tatt utgangspunkt i det samme tallmaterialet, men trekker motstridende konklusjoner.

Halkjelsvik trekker også frem én nøytral analyse foretatt av sosiologen Ben Jann ved universitetet i Bern. Han finner en tendens til nedgang i røykingen blant de yngre, men nedgangen er ikke statistisk signifikant. For voksne er effekten enda mindre overbevisende. Denne analysen er heller ikke fagfellevurdert, opplyser Halkjelsvik.

På direkte spørsmål om det er vitenskapelig dekning for å hevde at nøytrale tobakkpakker reduserer bruken, svarer forskeren følgende:

Jeg tror tiltaket kan fungere. Sunn fornuft og teori tilsier det. Men det finnes ikke vitenskapelig grunnlag for å slå det fast.

— I beste fall indikasjoner

Folkehelseinstituttet har via tildelingsbrev fra Helse- og omsorgsdepartementet fått i oppdrag å evaluere innføringen av standardiserte tobakkspakninger i Norge. Halkjelsvik er del av prosjektgruppa sammen med Karl Erik Lund, forskningsleder ved FHI. Lund har også oversikt over forskningen som er gjort på feltet. Han viser til at dette er et relativt nytt tiltak, og at forskningen man har på dette så langt er lite robust. Han forteller at det finnes en del forskning som tar for seg sigarettpakker:

Det store spørsmålet er om dette også gjelder for snus. Siden snus kanskje bare har fem prosent av skadegraden til sigaretter. Der finnes det ikke mange studier.

Også for sigaretter er det vanskelig å si noe om hvordan standardiserte pakker faktisk påvirker salget, forteller han.

Det er veldig vanskelig å identifisere effekten fra dette enkelttiltaket. Den type forskningsdesign er litt parkert, og uegnet til å lete etter effekt. Det blir for bredt.

Man står da igjen med forskning som tar for seg såkalte proxyvariabler. Det vil si andre forhold som er assosiert med å kjøpe tobakk. Her finnes det flere studier som viser at standardiserte pakker for eksempel oppfattes som mindre attraktive, men det er ifølge Lund vanskelig å si hva slags implikasjoner slike funn egentlig har. Dermed koker mye av diskusjonen rundt tiltakene ned til moralske standpunkter, sier han:

Om det har noe å si for at vi faktisk kjøper mindre, det vet vi egentlig ikke. Det innføres tiltak uten at man har bevis for effekt. Det har man alltid gjort.

Karl Erik Lund viser blant annet til reklameforbudet mot tobakksprodukter, som ble innført i Norge i 1975.

Man hadde ikke bevis for at det virket, men man sa at det ville være uetisk å reklamere for et dødelig produkt. Det er moralske betraktninger.

På spørsmål om hva forskningslederen tenker om påstanden at vi vet at standardiserte tobakkspakninger virker, svarer han følgende:

Det er en altfor streng påstand. I beste fall kan man si at man har noen indikasjoner på effekt.

Tilsvar

Helse- og omsorgsminister Bent Høie kommer med følgende kommentar til Faktisk.nos konklusjon, via seniorrådgiver i kommunikasjonsenheten, Mona S. Higraff:

Jeg står fullt inne for min uttalelse om at standardiserte tobakkspakninger virker. Domstoler i flere land har slått fast at dette er et effektivt og relevant tiltak. Jeg synes det er overraskende at Faktisk.no mener de er i stand til å vurdere dette bedre enn rettssystemet. Standardiserte tobakkspakninger er et av de best dokumenterte tiltakene som har blitt innført på folkehelsefeltet. Det finnes etter hvert et omfattende forskningsmateriale som samlet konkluderer med at tiltaket ser ut til å ha god effekt. Denne konklusjonen understøttes av erfaringer fra Australia, hvor tiltaket alene har bidratt med 25 % av røykenedgangen, noe som er langt bedre enn ventet etter så kort tid.